Kellemetlentől veszélyesig
Várandósgondozás a gyógyszertári gyakorlatban – 2. rész
Cikkünk előző részében (Gyógyszertár, 2017. március) a kismamák láz- és fájdalomcsillapításával, illetve renyhe bélműködésének kezelésével foglalkoztunk. Ez alkalommal a gesztációs időszakban fellépő refluxproblémák kezelése és az életveszélyes thromboemboliát megelőző tünetek felismerése kerül terítékre.
A gastro-oesophagealis reflux (GERD) tüneti kezelése
Valószínűleg a várandósságra jellemző magas progeszteronszint miatt csökken a nyelőcső alsó záróizmának (oesophagealis sphincter) tónusa. A fokozott gasztrin-elválasztás jellemzően a gyomornedv sósavtartalmának emelkedését eredményezi. A megnövekedett terhes méh is nyomást fejt ki a gyomorra, sokszor azt egy antralis és egy fundalis részre osztva emeli a gastricus nyomást.
Ha a gyógyszertárunkat felkereső várandós kismamák gyomorégésre, nyelőcsőégésre, gastro-oesophagealis refluxra, sav-regurgitációra panaszkodnak, elsődlegesen életmódbeli tanácsokkal kell ellátnunk őket. Ilyen tanácsok a következők:
a nagy étkezések és a vacsora utáni azonnali lefekvés kerülése, korai vacsora, lefekvéskor a fej megemelése;
naponta öt étkezés (reggeli, ebéd, uzsonna, vacsora, utóvacsora);
kávé, erős tea, illóanyagok kerülése, csokoládé mérsékelt fogyasztása, zsír-dús étkezés és irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése;
élelmi rostokban gazdag táplálkozás, lassú evés;
szoros ruházat, öv viselésétől való tartózkodás, hajolgatás kerülése;
a reggelit a várandósnak soha nem szabad kihagynia.
Ha ezek az életmódbeli változtatások nem segítenek, akkor ajánlhatunk antacidákat. Az alkalmazási előiratok alapján a várandós kismamának Rennie, Optacid és Gaviscon egyértelműen adható, míg Nilacid (magnézium-vegyületek) nem. Antagel (magnézium-hidroxid) és Maalox (alumínium-, kalcium-, magnéziumvegyületek kombinációi és komplexei) adása pedig az előny/kockázat gondos mérlegelése mellett alkalmazható.
Ha a várandós kismama panaszai elsősorban posztprandiálisan jelentkeznek, akkor a kellemetlen tünetek csillapítása céljából az elsődlegesen választandó gyógyszer a Gaviscon. Étkezés után a gyomor bazális részét 4-5 körüli pH-érték jellemzi, míg az apikális részén 1-2 körüli pH-érték alakulhat ki. Ezen az apikális részen kialakult erős savas miliőt savtasaknak, más néven savas zsebnek nevezzük. Mivel a savtasak a gyomorszájhoz igen közel helyezkedik el, ezért gyakran eredményezhet savas regurgitációt, gyomorégést, nyelőcsőégést. A Gaviscon Na-alginát tartalmának köszönhetően hatékonyan szünteti meg a gyomor apikális részén kialakult savtasakot. A savas zseb kezelésére az egyéb vény nélkül kapható antacidumok nem alkalmasak.
Az antacidumok terápiás felhasználásánál lényeges szempont, hogy a várandós figyelmét felhívjuk a terápiás dózis betartására, illetve arra, hogy kerülni kell a hosszú ideig és/vagy nagy adagban történő alkalmazást, a gyomor kompenzáló mechanizmusának köszönhetően ugyanis hyperaciditás alakulhat ki. Ajánlási szint: „A”.
A H2-receptor antagonisták terápiás felhasználása egyértelműen orvosi kompetenciát igényel. Ezek a gyógyszerek (amelyeket az FDA ajánlása alapján a „B” kategóriába sorolunk) a következők:
Famotidine (Apo-Famotidin, Famotidin Hexal, Motidin, Quamatel, Quamatel mini)
Nizatidine (Naxidin)
Ranitidine (Histac, Ranitic, Ranitidin-Teva, Ulceran, Umaren, Zantac)
A fent nevezett készítmények közül – az állatkísérletek során tapasztalt eddigi eredmények alapján – a nizatidine és a ranitidine az előny/kockázat arány gondos mérlegelésével adható orvosi javallatra, míg a famoditine-t nem ajánlott várandós kismamáknál alkalmazni. A bevonószerek hatóanyagaként számon tartott sucralfate (Alusulin, Ulcogant, Venter) esetében nincsenek adatok a humán terhességben történő alkalmazással kapcsolatban. Az állatkísérletek nem utalnak arra, hogy a sucralfate közvetlenül vagy közvetve káros hatást fejtene ki a terhességre, az embrionális-magzati fejlődésre, a szülésre, vagy a postnatalis fejlődésre. Nem ismert, hogy veszélyt jelent-e terhességben, ezért fokozott óvatosság mellett orvos rendelheti. Bár a sucralfate-hatóanyagú készítmények vény nélkül is kapható gyógyszerek, a fent említett kockázat miatt gyógyszerész ne ajánlja! Orvosi javallat esetén viszont feltétlenül hívjuk fel a beteg figyelmét a gyógyszer helyes alkalmazására, miszerint a medicinát mindig éhgyomorra, étkezés előtt kell bevenni. Ajánlási szint: „A”.
Igazolt gyomor- és nyombélfekély kezelésére, vagy GERD indikációban, kizárólag gasztroenterológus által felállított diagnózis alapján indikált a protonpumpa-inhibitorok (PPI) alkalmazása, amely messzemenően orvosi kompetenciát igényel. A protonpumpa-inhibitorok által okozott számos mellékhatás miatt (hasmenés, bélfertőzés, kolonizációs rezisztencia gyengülése, Clostridium difficile infekció), ezeket a gyógyszereket – függetlenül attól, hogy számos készítmény recept nélkül is kapható (például Controloc Control 20 mg 7x, 14x) – gyógyszerészként semmilyen körülmények között nem ajánlhatjuk várandós kismamának. Az alkalmazási előiratok alapján az omeprazol az „A”, míg a pantoprazol (az FDA szerint „C” kategória) kivételével valamennyi protonpumpa-inhibitor (lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) az FDA besorolása szerint a „B” csoportba tartozik.
Esomeprazole (Emozul, Esomeprazol Sandoz, Nexium)
Lansoprazole (Emillan, Lansacid, Lansone, Lansoptol, Protonexa, Refluxon)
Omeprazole (Losec, Omegen, Omeprazol Hexal)
Pantoprazole (Controloc, Controloc Control, Gerprazol, Noacid, Nolpaza, Pafenon, Pantacid Flux, Pantoprazol Sandoz, Zimpax)
Rabeprazole (Acilesol, Gelbra, Pariet, Rabeman, Rabyprex)
Gyomorégés, reflux, hyperaciditás esetén a várandós kismamáknál az elsődlegesen választandó gyógyszer az antacidum, amely készítménycsoport ajánlása a gyógyszerészi kompetenciakörbe tartozik. Az antacidumok hatástalansága esetén a második vonalbeli készítmények a H2-receptor antagonisták, e medicinák rendelése azonban már kizárólagosan orvosi kompetencia. A fent említett, igen komoly mellékhatások miatt a protonpumpa-inhibitorok alkalmazása gasztroenterológus szakorvosi javallatot igényel. Ezen a hatástani csoporton belül pedig az omeprazol az elsődlegesen választandó készítmény. Ajánlási szint: „A”.
A korábban leírtak alapján a várandósgondozás szerves része a vaspótlás. Ennek hatékonyságát jelentős mértékben befolyásolja a gyomor pH-értéke, ugyanis a vas a táplálék egyes összetevőivel oldhatatlan vegyületeket képez. A vassal képzett komplexek savas pH-n jobban oldódnak, a gyomor-sósav javítja a felszívódás esélyeit. Ennek tükörképeként, gyomorsavhiányban romlik a vasfelszívódás hatékonysága.
Ezért igen fontos felhívni a várandós figyelmét arra, hogy az antacidát és a vaskészítményt néhány óra eltéréssel, és soha ne együtt vegye be. Továbbá, a vas biohasznosulása miatt is törekedni kell arra, hogy a gyomorsav-csökkentő készítmények dózisát minél alacsonyabb szinten tartsuk, és a lehető legrövidebb ideig alkalmazzuk azokat. Ajánlási szint: „A”.
A gesztációs thromboembolia felismerése a gyógyszertárban
Vénás thromboemboliás megbetegedés alatt a mélyvénás thrombózist és/vagy a tüdőembóliát értjük. A mélyvénás thrombózisban szenvedők döntő többségében ugyanis tüdőembólia is diagnosztizálható, és a tüdőembóliás betegek nagy részében mélyvénás thrombózis mutatható ki. Az utóbbi évtizedekben a terhességgel kapcsolatos halálokok között a vénás thromboembolia egyre inkább előtérbe került: ma már az anyai mortalitás három vezető haláloka között szerepel. Becslések szerint a terhesség az 5-10-szeresére emeli a betegség előfordulási gyakoriságát. Diagnosztizált vénás thromboembolia a várandós nők 0,5-3 ezrelékében fordul elő. A betegség a terhesség legkorábbi időszakától kezdve a gyermekágy idejének végéig bármikor jelentkezhet. A várandósság alatt inkább a thrombózist, a szülés után inkább a tüdőembóliát diagnosztizálják gyakrabban.
A terhesség fokozott thrombózis-készséggel járó állapot, amelynek az a kórélettani háttere, hogy fokozódik a vér alvadékonysága, az alsó testfélben lassul a vénás keringés és a szülés alatt érfal-károsodás következik be. A terhességgel együtt járó élettani jelenség, hogy az első trimeszter végétől kezdődően progresszív módon növekszik az alvadást elősegítő faktorok mennyisége, a perifériás vérben pedig fokozatosan csökken a fibrinolyticus aktivitás. A fokozott alvadási készség a szülés előtti hetekben már nem nő tovább, és a szülést követő három hét után tér vissza a terhesség előtti szintre.
A terhesség középső harmadától kezdődően az alsó végtagok és a kismedence nagy vénái fokozatosan tágulnak. A vénás pangás nem az uterus komprimáló hatásának az eredménye, mert a szülés utáni héten is ugyanolyan mértékű, mint a szülés előtt. A fentiekből következik, hogy a terhességgel összefüggő vénás thromboembolia leggyakrabban a kismedence és az alsó végtagok nagy vénáiban jelentkezik. A szülés körüli időszakban a vénás thromboembolia kockázata hozzávetőleg százszor nagyobb, mint terhességen kívül.
Tekintettel a betegség súlyosságára, az esetleges fatális következményekre, illetve a morbiditás igen magas incidenciájára, a gyógyszerésznek fel kell tudnia ismerni a vénás thromboembolia tüneteit, továbbá különbséget kell tudnia tenni e betegség és az élettani terhességgel járó, pangás okozta alsóvégtagi ödéma között. Ajánlási szint: „A”.
A gesztációs thromboemboliára hajlamosító tényezők: tartós immobilizáció, obesitas, többedszeri szülés, 35 évnél magasabb életkor, varicositas, fertőzés. A fent meghatározott hajlamosító tényezők bármelyikének a fennállása esetén minden gyógyszerész-beteg találkozáskor az alábbi kikérdezési protokollt kövessük:
Van-e a lábával valamilyen egészségügyi probléma?
Érez-e a lábában erős fájdalmat, duzzadást, feszülést?
Tapasztalt-e érzékenységet, melegséget vagy a bőr színének változását?
Ha az alábbi tüneteket észleljük, akkor a beteget haladéktalanul küldjük orvoshoz vagy hívjunk mentőt:
Erős fájdalom és duzzanat, feszülés valamelyik lábban, amit érzékenység, melegség vagy a bőr színének változása, úgymint elfehéredés, pirosodás vagy kékülés kísér. Spontán érzékenység, amely különösen járáskor feltűnő, valamint nyomásra jelentkező erős fájdalom (mélyvénás trombózis tünetei lehetnek).
Hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; erős fájdalom a mellkasban, amely mély légzésnél fokozódhat; hirtelen, minden nyilvánvaló ok nélkül fellépő köhögés (vér felköhögésével járhat). Nyomásérzés, félelemérzés jelentkezhet, amelyet hipotenzió kísér. A pleurális fájdalom, a száraz köhögés, az ismeretlen eredetű láz, a megmagyarázhatatlan tachycardia vagy az asztmás anamnézis nélkül észlelt bronchospasmus is utal a betegségre (tüdőembólia tünetei lehetnek). Ajánlási szint: „A”.
Csapatmunka
Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy a várandós kismamák gyógyszerelése igen összetett és felelősségteljes feladat, amely során a gravida, illetve az embrió/magzat élettani paraméterei időről-időre változnak. A gyógyszeres terápiának is ehhez az individuális állapothoz kell alkalmazkodnia. A gyógyszerek felhasználásának széleskörű ismerete, a gravidák folyamatos és biztonságos gyógyszerellátása kiemelt gyógyszerészi feladat. A várandósgondozás mindig csapatmunka, ahol a team valamennyi tagja egy adott egészségügyi szakterület specialistája. Ezért lényeges, hogy ebben a munkában a szülész-nőgyógyász, a belgyógyász, a dietetikus, a diabetológus és a háziorvos mellett a gyógyszerész is szerepet kapjon.
Dr. Birinyi Péter
szakgyógyszerész
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése